опрос покупателей ОРТО.НИК

Уважаемый покупатель!

Опрос состоит из трех разделов.

В каждом разделе от 12 до 16 вопросов.

Первый раздел состоит из общих вопросов.

Второй раздел состоит из вопросов о состоянии ваших ног

ДО ношения ортопедических стелек.

Третий раздел состоит из вопросов о состоянии ваших ног

В ПРОЦЕССЕ регулярного ношения ортопедических стелек (не менее 14 дней).

АНКЕТА

Приложите фото чека с датой покупки. Должно пройти не менее 14 дней с даты покупки ортопедических стелек. Если прошло менее 14 дней — приз отправлен не будет. Сохраните, пожалуйста, чек и пройдите анкетирование после 14 дней использования ортопедических стелек.
Призом является пополнение баланса мобильного номера, указанного в данной графе.
Артикул стелек, которые Вы носите
ФИО
Вы работаете?
Носите ли вы обувь на высоком каблуке?
Занимаетесь ли Вы спортом?
Есть ли у Вас системное заболевание: ревматоидный (реактивный) артрит, подагра, волчанка)?
Имеется ли у Вас ограничение движений в суставах переднего отдела стопы (сгибание и разгибание пальцев ног)?
Имеется ли у Вас ограничение движений в голеностопном суставе (затруднение сгибания или разгибания)?
Можете ли Вы встать на носочки?
Состояние ДО ношения ортопедических стелек
Если у Вас были боли до ношения ортопедических стелек отметьте пункты, где возникала боль. Если болей не было, отметьте пункт «нет».
0 - нет боли, от 1 до 3 слабая боль, от 4 до 6 умеренная или сильная боль, от 7 до 9 сильная боль, 10 - нестерпимая боль
0
10
Были ли у Вас натоптыши, мозоли на подошвенной стороне стопы?
Были ли у Вас натоптыши, мозоли на пальцах?
Была ли боль в положении стоя?
Была ли боль в покое, во время сна, в положении лежа?
Связана ли боль с физической нагрузкой?
Были ли у Вас отеки стоп и голени?
Состояние В ПРОЦЕССЕ регулярного ношения ортопедических стелек (не менее 30 дней)
Есть ли у Вас боли при ношении ортопедических стелек и в какой области?
0 - нет боли, от 1 до 3 слабая боль, от 4 до 6 умеренная или сильная боль, от 7 до 9 сильная боль, 10 - нестерпимая боль
0
10
Уменьшились ли натоптыши, мозоли на подошвенной стороне стопы?
Уменьшились ли у Вас натоптыши, мозоли на пальцах?
Есть ли боль в положении стоя?
Имеется ли боль в покое, во время сна, в положении лежа?
Связана ли боль с физической нагрузкой?
Имеются ли у Вас отеки стоп и голени?
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку данных и соглашаетесь с соблюдением конфиденциальности
Made on
Tilda